산후조리비용 청구서				문서번호
				등록일자
				결재일자
				공개여부	비공개
청구금액	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중의 산후조리 비용
	금 원
임산부	성명		주민등록번호		서비스기관
출생아	성명		주민등록번호		출생순위
주소				전화번호
은행명		계좌번호			예금주
본인은 상기와 같이 산후조리비용을 신청합니다. 년 월 일 청구인(대리 청구인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우)
※ 첨부서류 : 통장사본 1부(임산부 본인용), 산후조리비용 영수증 1부, 주민등록등본 1부(주소지 확인)

산후조리비용 지원 제공 동의서  (뒷면)

산모의 산후조리 비용 지원과 관련하여 『개인정보보호법』 제15조, 제17조, 제18조 및 제24조에 의거 본인 개인 정보 제공 및 활용에 동의하며 사업 지원과 관련하여 아래와 같이 동의합니다. ( 동의 시 체크박스 ∨ 표시해주세요. )

□ 공유 정보로는 지원대상자 본인 및 가족 인적사항 조회 및 활용에 동의내용

- 주민등록 등본 (세대원수, 출생 확인, 산모․신생아 홍성군 거주 여부 확인)

- 건강보험료 납부확인서 (건강보험료 및 납부여부 확인)

- 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인)

- 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 □행정정보공동이용□ 조회

- 산모의 산후조리비용 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용

□ 산모신생아 건강관리사 지원 사업에 맞는 기본 서비스 가격 지원에 동의합니다.

□ 이용 대상자는 서비스 제공 후 1달 이내 청구서를 신청하고 기관은 신청일로부터 20일이내 지정 계좌에 지급한다. (예산부족으로 미지급분 대해 차기년도 예산으로 지급 가능)

□ 개인정보 수집 동의 거부

본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 및 지원 사업에 거부할 수 있으며 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.

년     월     일

신청인              (서명 또는 인)

관  계

홍성군보건소장 귀하